妊娠期糖尿病(GDM),多是胰岛素相对分泌不足而造成,对母胎有不良影响。85%以上通过饮食调整即少吃多餐即能控制血糖,15%的病人需加用胰岛素来治疗,通过小轮廓试验(又称五次血糖)观察血糖控制情况,并据此调整胰岛素用量。诊断为妊娠期糖尿病的孕妇,需饮食调整至少一周,即分餐制或少食多餐,才能做小轮廓试验 (监测一整天的血糖变化情况),以决定是否需要用胰岛素治疗。其它注意事项如下:1.分餐制:早餐:平时的早餐量可以七三分,早上八点吃一顿约七八分饱,然后十点再加餐,这样可以减少一顿吃饱后胰岛素不够用,导致血糖升高。中餐:可以完全吃饱而不用分餐,下午3-4点可以少许加餐,如点心、水果等。晚餐:基本吃饱,到晚上10点左右少许加餐,可以是半碗面、水饺、点心、水果等,减少早晨的饥饿感,从而减少早餐进食量。2. 监测血糖:带上早餐去测空腹血糖,然后开始吃早餐,从第一口开始计时,15分钟内吃完,计时两小时,测早餐后两小时血糖,如此测中餐和晚餐后两小时血糖。最后一次血糖是睡前测定,至少10点以后,测完后即可回家休息。注:若饥饿感明显,可在测餐后两小时血糖后少许进食,切忌两小时内进食,以免影响血糖结果。另测试当天一定要由既往一日多餐恢复为一日三餐,每餐都要吃饱,千万别为了血糖过关而少吃,影响判断。做75gOGTT检查时,必需是抽静脉血做化验,而作小轮廓试验时,仅扎手指血即用末梢血做化险,不必恐惧抽血!糖尿病饮食是:科学地、合理地进食,提供合理的总热量,保证各种营养成份,且比例合理,符合生理需要。粗细搭配,荤素搭配,糖尿病人除了直接甜食不吃以外,其实什么都可以吃,关键是质和量,以及进餐时间点的问题。即吃什么,吃多少,什么时间吃,对某些时间点血糖控制不良者,在总热量不变的前提下可分餐饮食,有利于血糖的控制.饮食调整目的是:摄入营养素既要满足胎儿生长发育的需求,又尽量不使母体胰岛功能(胰岛素)负荷过重...当空腹血糖大于5.3mmol/L ,餐后2 h 血糖大于6.7mmol/L ,一般就需加用胰岛素治疗了.需要注意的是:误区之一 错误的认为糖尿病饮食治疗就是饥饿疗法,盲目的长期的饥饿必定削弱人的抵抗力,严重时会酮症酸中毒误区之二 错误的认为糖尿病饮食治疗就是多吃肉,少吃饭,其实即使你一颗粮食不进,只食肉、鱼、菜等,血糖照样不能控制...因为脂肪过多干扰糖的利用或转化为糖,还容易促进动脉硬化。误区之三 错误的认为糖尿病饮食治疗就是多吃青菜,不吃或少吃肉 食,糖尿病人抵抗力低,不进食含蛋白质食品,抵抗力更低误区之四 过少饮食的危害,可能导致胎儿宫内发育迟缓或生长受限。
产前唐氏筛查的疾病及无创基因检测的指征:全国累计有近3000万个家庭曾生育过出生缺陷和先天残疾儿,约占全国家庭总数的近1/10。21-三体综合征(又称为唐氏综合征,Down’s syndrome或先天愚型)最为常见,新生儿中发病率大约为1/600~1/800,且随着母亲年龄的增长有显著上升趋势。患儿通常都存在学习障碍、智能障碍或伴有脏器畸形等问题。18-三体综合征(又称为爱德华氏综合征)是仅次于唐氏综合征的第二种常见染色体三体征,新生儿中发病率为1/8000~1/3500。主要表现为发育迟缓、智能障碍和严重先心病等多发畸形,患儿多于出生后数周死亡。13-三体综合征(又称为Patau综合征),新生儿中发病率约为1/25000。具有严重智力发育障碍,全前脑畸形,严重先心病,多指(趾),严重唇腭裂,多囊肾及多囊肝等异常。存活较久的患儿还有癫痫样发作,肌张力低下等。在这类遗传病中,胎儿期常有流产、死胎、畸胎等,患儿可表现为先天智力低下、生长发育迟缓,常伴有五官、四肢、内脏等方面的畸形,生活自理困难,给家庭和社会造成沉重的经济负担。研究表明13、18、21-三体综合征及X,Y染色体非整倍体占新生儿染色体数目异常的95%。对于这些疾病尚无有效的治疗方法,唯一有效的措施是广泛开展产前筛查与诊断,及时诊断胎儿异常,适时终止妊娠,防止畸形儿出生,是降低出生缺陷的重要手段。经过近年的临床试验,目前对无创产前检测(NIPT)胎儿染色体非整倍体在临床应用的适应征为:血清学筛查唐氏综合征高风险或18-三体综合征高风险及临界高风险(风险率在1/1000~1/270)的孕妇;主动要求直接用该技术进行筛查的孕妇(出生卫生对经济学的考虑,在目前的价格条件下医生不可以推荐用NIPT做一线筛查);拒绝介入性产前诊断的筛查高风险孕妇,包括高龄孕妇、血清学筛查高风险,在知情后拒绝介入性产前诊断技术的孕妇,以及对介入性产前诊断极度焦虑的孕妇;无产前诊断机构接受的,但有产前诊断适应征的孕妇;有介入性产前诊断手术禁忌症的孕妇(有活动性感染,或者中央性前置胎盘、先兆流产等指征的孕妇);孕周超出目前产前筛查和产前诊断时限的孕妇。无创产前检测(Noninvasiveprenatal test, NIPT)胎儿染色体异常技术的出现,是产前检测技术的一大突破。该技术基于新一代高通量测序技术及生物信息学分析方法,具有无创、早期、高通量和高准确性。该技术仅需抽取3~5 mL的母体外周血,即可检测胎儿是否存在染色体非整倍性异常。母体外周血中胎儿游离DNA含量相对较高,提取及分析过程简单,易于发展为可应用于临床的大样本高通量的检测方法。另外,胎儿DNA在孕早期就可检测到,且分娩后很快被清除,不会受前次妊娠的影响。现阶段对21-三体综合征和18-三体综合征的检出率可以达到100%,特异性为97.9~99.7%。对其它的常染色体及性染色体数目异常的检出率虽不及以上二种病,但是克服了传统的血清学筛查技术不能筛查的困难。随着测序深度的增加和生物信息分析能力的提升,该技术还可以用于很多疾病的检测。例如,可能检测胎儿的某些染色体片段缺失和重复;可以检测胎儿Rh血型(父系基因型);可能检测胎儿某些单基因遗传病(父系基因突变),辅助临床诊断。随着技术的不断完善,现在双胞胎也可以做无创产前基因检测,检测结果解读与绒毛膜性有关。若为单绒毛膜双胎,则检测结果等同于单胎;若为双绒毛膜双胎,则检测结果有1/3可能性等同于单胎,2/3可能性为不同双胎。若双胎妊娠孕妇的NIPT结果为高风险(阳性),则说明至少有一个胎儿怀疑有非整倍性,就更需要超声引导的介入性产前诊断技术定位,分别对两个胎儿进行羊水穿刺确诊。若NIPT结果为低风险,说明99%的把握可排除双胎或者双胎之一患有21-三体综合征、18-三体综合征、13-三体综合征,建议孕妇继续常规产科检查。
若唐氏筛查风险值,21三体或18三体低于1:270,属低风险人群,就不再继续检查了。21三体或18三体风险值位于1:270至1:1000之间的人群,为临界高风险。高风险则需做进一步检查,有二种方法,方法一:即产前诊断,羊膜腔穿刺抽取羊水,行羊水细胞培养,行胎儿染色体核型分析,是否染色体异常。方法二:无创产前检测(Noninvasive prenatal test, NIPT)即从孕妇外周血富集胎儿有核(红)细胞检测胎儿DNA,来排查胎儿染色体疾病。无创产前检测(Noninvasive prenatal test, NIPT)相比羊水穿刺,因无穿刺过程,避免了穿刺所带来的损伤出血感染及流产风险,喻为无创检测。检查孕龄14~24周间,2~3周后发正式报告。
早产指所有在37周之前的分娩。按照分娩时妊娠周数的不同,将早产分为以下几种: 极早期早产(<28周),约占妊娠的0.25% 早期早产(28-30周),约占妊娠的0.25% 中期早产(31-33周),约占妊娠的0.6% 晚期早产(34-36周),约占妊娠的3.0%早产的类型:1. 医源性早产: 三分之一的早产是医源性早产, 主要包括妊高症和胎儿生长受限。2. 自发性早产:三分之二的早产属于自发性早产,包括分娩提早发动或胎膜早破。胎儿/新生儿死亡和智障风险在极早期早产、早期早产和中期早产的病人中显著升高。34周之前自发性早产的发生率约为1%。早产的筛查:两种办法鉴别出早产的高风险人群:1.宫颈阴道部胎儿纤粘连蛋白 在22-34周之间孕妇宫颈阴道部分泌物胎儿纤粘连蛋白呈现低水平。22-24周胎儿纤粘连蛋白检测阳性的孕妇25%在34周前发生自发性早产 2.宫颈长度 妊娠22-24周宫颈长度小于15mm时,早产风险呈指数型升高。宫颈长度小于或等于15mm的孕妇30%在34周前发生自发性早产。双胎和三胎妊娠的自发性早产风险亦与宫颈长度相关。多胎妊娠早产风险增加的界值是25mm.“结合宫颈长度和产科病史”的联合筛查预测早产是目前非常有效的方法。预防早产:对有早产史的孕妇预防早产,研究发现以下方法并未降低早产的复发风险:1.卧床休息 在家或在医院卧床休息,广泛应用,但并无科学证据。事实上,双胎的随机研究显示卧床休息反而增加早产的风险。另外,卧床对孕妇还有其它副作用,包括增加静脉血栓形成的风险、肌肉萎缩和使孕妇处于紧张状态。 2.预防性使用宫缩抑制剂和生活方式的干预 包括减少体力劳动、增加产前检查次数、心理支持、饮食中补充铁、叶酸、钙、锌、镁、维生素或鱼油等已被证实可以有效降低早产复发风险的两个方法:1.宫颈环扎术 宫颈环扎术可以将34周前的早产风险降低25%。对既往有早产史的孕妇,临床上有两种处理方法。一、在妊娠11-13周筛查基本排除严重胎儿畸形之后,对所有这类孕妇行宫颈环扎术。二、每两周测量一次宫颈长度,宫颈长度小于25mm时行宫颈环扎术。两种预防措施之后总的早产率相似,但更推荐第二种方法,因为它可以将宫颈环扎术减少50% 2.黄体酮 在20--34周之间使用黄体酮,可以将34周之前早产的风险减少25%。可以使用天然黄体酮阴道栓剂,或肌肉注射合成型17-α-羟孕酮。推荐使用天然黄体酮,原因之一:其副作用(嗜睡、疲劳和头疼等)较少;之二: 17-α-羟孕酮可能增加胎儿死亡的风险。所以,对待有早产史的孕妇:卧床休息和预防性使用宫缩抑制剂(如安宝)或干预正常的生活方式是无效的,如果在早孕期筛查出早产高风险,建议使用天然黄体酮阴道栓剂可以减少25%的早产。妊娠14--24周期间,每2周测量一次宫颈长度并及时行宫颈环扎可以减少25%早产。对有早产史的单胎妊娠预防性使用黄体酮或宫颈环扎术可以将早产复发机会减少约25%。对无早产史的单胎妊娠,若妊娠22-24周常规阴道超声扫描发现宫颈缩短(15mm或更短)的孕妇,34周前分娩的风险很高,使用黄体酮可以降低约45%的早产风险。对双胎妊娠而言,34周前自发性早产的发生率是13%,而单胎妊娠只有1%。双胎妊娠卧床休息显著增加而不是降低早期早产的发生率,对宫颈长度小于25mm的双胎孕妇行宫颈环扎术,使早期早产发生率升高一倍,预防性使用黄体酮不能降低早期早产发生的风险。
在门诊或网上,经常有提问:女性月经一过期就自测,或去医院检查是否怀孕,抽血和超声检查。到了医院,医生就得开些检查,如做超声、验血或尿,来证实是否怀孕。但检查结果经常令人纠结:超声检查看不到孕囊或心管搏动;抽血的结果是“孕酮低”。病人会问是否会流产?能否保得住?需结合胎龄或月经周期考虑,需要动态观察和复查,综合分析和考虑。 怀孕少量的出血,或“孕酮低”,很多孕妇要求或医生给开保胎药或打保胎针。人体分泌的孕酮波动大,代谢快,因此检查结果不稳定。黄体酮给孕妇是最简单也是最安全的的办法(如果不开药,流产后孕妇会找医生算账,因为没有给她保胎),但多数是作为安慰剂。如果是孕妇自身分泌不足情况下,“激素保胎”是用激素来促进胚胎的生长发育,是用外源激素补充孕妇体内自身激素分泌不足,保胎药会起作用。如果是胚胎异常(唐氏或其他染色体异常的胚胎),胚胎分泌激素也会不足,如果大剂量的使用外源性激素保胎,结果是本应该流产的胚胎存活下来。如果不是激素不足,过多的激素只会给胎儿和孕妇造成不良影响。 怀孕早期出血比较常见,多数都是胚胎不正常或其他原因引起的,激素水平异常只占很少的一部分。应该仔细检查的是出血的原因,考虑的是怀孕的不良后果。妊娠后,绒毛发育过程中会分泌HCG,包括卵黄囊以及胎盘也会分泌HCG,如果HCG增长正常,就间接表明胚胎发育正常,如果出现流产也非由于激素不足导致,而一定是由于其它原因引起(激素不足是众多流产原因中的一种)。由于孕酮的不稳定性,和检查方法不同,会出现检查结果有偏差,使用孕酮和HCG联合检查,如果只是孕酮低而HCG正常,多半是检查误差,应该复查或以HCG结果为主,还应该结合病人的月经情况。需结合胎龄、HCG、超声检查等全面综合的分析,而不是看某个结果作为治疗的依据。
后颅窝的正常宽度不超过10mm,有时会有些测量差异,应测量后颅窝的标准切面,多测几次避免误差。 每个后颅窝增宽病例,都有不同的表现和结局。后颅窝增宽有几种结局:轻度的单纯的临界增宽,多数结局良好。但应动态观察和复查,最好查染色体,后颅窝增宽和很多染色体异常有关,需做进一步的检查。部分后颅窝增宽是由于blake’s囊肿造成的,这是一种对胎儿没有影响的囊性结构,可以自行消失也可以终生存在。 严重的后颅窝增宽,常伴有脑部畸形,如小脑发育异常,胼胝体发育异常,大脑发育不良等很多严重的胎儿畸形,结局不良,没有治愈的希望,除了引产别无其它选择。但引产前做核磁共振,查胎儿染色体。 这样的畸形应在中孕发现,及时有效的处理,不应等到晚孕才发现。
超声检查发现:心腔内个或多个强回声光斑或光点,是一个染色体异常的标记物,就是一个标志,唐氏有关的标记,应该引起注意。有些可能会自己消失,不消失也不影响心脏的跳动和功能。它不是心脏异常,根本用不着复查或做心脏超声。如何处理呢? 超声医生看到它,会仔细寻找是否还有其它标记物,如果胎儿没有其他异常,那么预后良好。如果超声报告同时还发现其它的异常,比如肾盂增宽、侧脑室增宽等,需要给胎儿检查,是否合并畸形或其它异常(包括唐氏检查),甚至要做羊水或脐带血穿刺查染色体。如果染色体是正常的,如果孕妇年龄是正常生育年龄,单一的强回声光斑,是独立的标记物,不会增加这个孩子的唐氏风险,预后良好。
正常情况下,脐带有2根动脉,1根静脉。单脐动脉是指脐带里只有一根脐动脉。在胎儿发育过程中,脐带的血管也可以变化,脐动脉可以发生闭锁进而剩余一根。 单脐动脉是染色体异常的标记物,所谓标记物就是一个标志,经常与其他异常同时存在,看到它就应该引起注意,孕妇是否有其他和唐氏有关的标记?必要时要做染色体诊断。 染色体正常的胎儿的单纯的单脐动脉可能会导致胎儿生长受限,否则,其他不会产生任何不良影响。 单纯的单脐动脉不是胎儿引产的指征。
前置胎盘多是由于人流、刮宫、宫腔内感染、子宫畸形、子宫手术疤痕、多胎妊娠等因素,孕卵种植在宫腔内非正常位置造成的。由于子宫下段和宫颈部位内膜和肌层较薄,胎盘易往内膜和肌层深处延伸,长达子宫肌层,合并胎盘植入。前置胎盘易合并胎盘植入,胎盘植入不一定是前置胎盘。正常情况下,胎盘有一些小毛细血管深入子宫内膜而没有到达子宫肌层,所以有宫缩胎儿娩出后,胎盘自动从子宫上脱落。如果胎盘长到子宫肌层内,宫缩时就无法脱落了。一般有胎盘全部植入,或部分植入,有宫缩后,未植入的部分从子宫壁上脱落,植入的部分无法脱落,导致子宫不能收缩,出血不止。如果强行剥离胎盘会导致胎盘组织残留在子宫肌层内,子宫同样不收缩,大出血的结局。前置胎盘合并胎盘植入易出血、休克、子宫切除等常见,后果往往严重。 前置胎盘常发生孕期出血,或多或少,或早或晚,易发生贫血和感染。如果前置胎盘始终不出血,是胎盘植入的强烈信号,要引起注意。不同的医院和不同的医生有不同的处理方法,不同的情况有不同的处理办法。医生和病人要互相信任,只有医生和病人及家属互相理解和支持,才能有最好的结局,有时为了保命切子宫是不可避免的。 胎盘植入、前置胎盘是很严重的并发症,出血迅速而且量大,非常凶险。一旦出血不止,只能切子宫,切子宫不能止血,血液不凝固,就危及生命。前置胎盘和胎盘植入可以在产前诊断出来,前置胎盘容易诊断,胎盘植入需要有经验的医生的高技术水平和超声机器的质量,可能发现胎盘植入。
孕期发热、咳嗽、呼吸困难时,胸部影像学检查,尤其是CT,对肺炎如2019-nCoV病毒感染孕妇的病情评估具有重要的参考价值。X线检查与CT的原理基本相同,对胎儿的影响与检查时的孕周及暴露的辐射剂量相关。在胚胎发育早期,大剂量暴露(>1 Gy)对胚胎是致命的,但诊断性影像检查的暴露剂量远远低于1 Gy。在暴露辐射剂量<50 mGy时,目前尚无造成胎儿畸形、生长受限或流产的报道。在孕8~15周时受到的辐射暴露对胎儿中枢神经的影响最大,有学者提示造成智力障碍的最小辐射阈值为60~310 mGy,但临床上有记录的此类患者最低暴露剂量都在610 mGy之上。根据美国放射协会和美国妇产科医师学院的数据,孕妇接受单次胸部X线检查,胎儿受到的照射剂量为0.00 05~0.01 mGy,而接受胸部CT或CT肺动脉造影(0.1~10 mGy)时,胎儿受到的照射剂量为0.01~0.66 mGy。CT检查中静脉碘造影剂可以通过胎盘进入胎儿循环和羊水,但动物研究表明,其没有致畸或致突变作用。理论上游离碘可能对胎儿甲状腺存在不良影响,但尚无人类研究证实。因此,对于肺炎,或疑似2019-nCoV病毒感染或感染急性期孕妇,可使用CT或X线进行胸部检查。但谨慎起见,仅在可以给孕妇带来绝对影响治疗的诊断信息时,方可使用造影剂。建议孕妇在接受胸部CT检查前签署知情同意书,并采取必要的腹部防护措施。